DRG/DIP三年行動計劃實施后，三年內全國所有公立醫(yī)療機構的幾乎所有病種都將被DRG/DIP付費方式覆蓋。

便宜不是最優(yōu)解

一些企業(yè)認為，DRG/DIP付費只影響高值產品，對低值藥品和耗材沒有影響，這種認識是片面的。DRG/DIP付費實施后，首先會對醫(yī)院業(yè)務造成影響。按疾病診斷分組、分值付費，確定了每組病種的價值，醫(yī)保支付的費用拆解到每家醫(yī)院的每個病種，每個病種按地區(qū)差異、醫(yī)院等級劃分不同的付費標準，也就是通常說的“價格”。這個價格既包括藥品、器械耗材，也包括診斷檢驗、醫(yī)療服務等項目的費用。

病種被標價后，醫(yī)院將重新定位業(yè)務范圍，確立優(yōu)勢病種（臨床科室）重點發(fā)展，沒有優(yōu)勢的病種（臨床科室）將被邊緣化。

優(yōu)勢的臨床科室，醫(yī)院有較強的學科優(yōu)勢、齊備的醫(yī)務人員（形成梯隊），各類設施設備齊全，并有較好的口碑和知名度，門診和住院部都有大量患者，有完善的診療手段保障治療效果，住院部的病床使用率和周轉率很高，能夠實現(xiàn)規(guī)模化進而降低單位成本。非優(yōu)勢的臨床科室，患者少，臨床力量薄弱。從財務角度看，成本高但效率低，患者的滿意度也不高，這樣的業(yè)務將難以持續(xù)。

DRG/DIP付費的基本原理是基于成本、診療效果考量，每個分組的價格相對固定，優(yōu)勢科室能夠在壓縮成本的基礎上提高效率，可能還會在價格基礎上有結余。按醫(yī)保基金結余留用政策，省下的費用理論上返給醫(yī)院，因此醫(yī)院都有動力壓縮成本，提高效率。

此外，醫(yī)院、醫(yī)生在選擇用藥、耗材時，并不只選擇便宜的，而是選擇療效好的。只有效果好，才能低成本、高效地完成診療服務。效果差或無效產品只能少用甚至棄用。科學的循證依據(jù)、臨床綜合評價、藥物經濟學等是影響處方的關鍵。

中成藥可以高枕無憂？

按照政策，中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實施DRG/DIP，已經執(zhí)行的，應結合中醫(yī)藥的特殊性給予提高分值的待遇。于是，很多企業(yè)感覺中成藥安全了，但從臨床一線的角度考慮則未必。

首先，“可暫不實施DRG/DIP”這一政策指的是中醫(yī)醫(yī)療機構。事實上，中成藥大部分處方是在西醫(yī)綜合醫(yī)院產生，這些醫(yī)療機構依然要按三年行動計劃的節(jié)奏逐步覆蓋所有病種。那么，中醫(yī)醫(yī)療機構真正使用中成藥的占比有多大？實際上，一些中醫(yī)醫(yī)療機構中成藥的用藥比例甚至低于西藥。因此，不執(zhí)行DRG/DIP的中醫(yī)醫(yī)療機構對中成藥的保護程度總體有待觀察。

換個角度思考，醫(yī)院暫不執(zhí)行DRG/DIP，是不是真的利好中成藥？未必，反而會因為西藥進入分組有明確的診療和付費依據(jù)而易將中成藥邊緣化。

基藥有配備規(guī)定、集采中選品種要承諾完成采購量、國談藥品要應配盡配優(yōu)先采購，中成藥呢？貌似還沒有單獨劃定如何配備和使用。當然，基藥、集采、國談品種中也有中成藥。

學術和政策影響力增加

DRG/DIP是付費方式改革，不僅體現(xiàn)在醫(yī)保對醫(yī)院付費方式的變化上，還會給醫(yī)院的發(fā)展定位、運營管理帶來全方面影響。醫(yī)院的運行模式變了，肯定會對藥企產生影響。

1.醫(yī)院對藥物、耗材的遴選原則與方式 在DRG/DIP模式下，醫(yī)院如何提高效率、降低成本？醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會將結合政策，確定醫(yī)院的遴選原則和未來的可能結構。這是藥物和耗材的入口，醫(yī)院高層會確定原則，對流程把好關，因此未來進藥規(guī)則在變。

2.用藥（耗材）結構的變化趨勢 用藥（耗材）的費效比將成為醫(yī)院關注的核心問題，結合基藥“1+X”用藥模式、帶量采購、國談“雙通道”等其他政策，未來醫(yī)院的用藥（耗材）趨勢清晰，按優(yōu)先配備和使用的順序如下：基藥-集采中選品種-國談-醫(yī)保品種-非醫(yī)保品種。耗材通過近年的綜合治理和醫(yī)保改革后，使用順序類似。

3.集采報量 由于集采政策在采購量完成、回款方面有剛性約束，考慮到DRG/DIP付費方式的精細化管控和考核的不確定性，醫(yī)院報量會更加保守和謹慎。

4.診療方式 DRG/DIP精細化管控下，醫(yī)生診療更大程度地傾向臨床路徑、循證證據(jù)等，并考慮醫(yī)院科室特點、薪酬考核等內部小環(huán)境。學術、政策對醫(yī)生處方的影響力將會超過客情、“帶金”等不合規(guī)方式。

5.處方流轉 醫(yī)院會綜合考慮哪些藥品處方會流轉到院外。分析國家及各地“雙通道”政策，能夠流轉到院外的藥品基本鎖定為國談和慢病品種，至少這兩類藥物是目前的合規(guī)品類。DRG/DIP模式下，醫(yī)院還將細化品類，因此，單純根據(jù)某項政策就輕易下“處方外流爆發(fā)”的結論是草率的。

藥企如何應對

首先，與醫(yī)院同步，調整目標醫(yī)院、目標科室和目標客戶。基于醫(yī)院的變化，藥企要考慮自己的產品與病種之間的關系，病種與分組、分值之間的關系，進而考慮哪些醫(yī)院重點發(fā)展與此有關的科室，弱化甚至淘汰某些科室。目標與醫(yī)院同步，才能集中有限資源獲得營銷業(yè)績。

其次，兼顧藥品（含競品及相關藥品）、器械耗材、診斷檢驗、診療方式之間的變化，尤其是同一個病種在同一個分組內的各項產品、服務的關系。

所謂“牽一發(fā)而動全身”，DRG/DIP付費模式下，同病種固定的付費標準，在同一個分組內的產品、服務，處于競爭關系。醫(yī)生經過判斷后，開出處方，選用一個產品或治療方式，就會相應減少使用另一個產品。這里所說的產品包含藥品、器械耗材和診斷檢驗方式，以及相應的治療方式。此消彼長。企業(yè)要清醒判斷醫(yī)生的處方行為，有全局觀，不能只盯著自家產品。

再次，研究多產品組合，順應DRG/DIP付費模式的基本形態(tài)。在同一病組內，各類產品既有競爭關系，也有合作的可能。企業(yè)應該精確測算病組分值以及該病種在某家醫(yī)院的患者量（住院部、門診分開）、手術量、周轉天數(shù)等關鍵指標，研究制定出符合醫(yī)院利益的病種診療方案。

該方案應結合自己產品的基本情況，找到能夠實施這一解決方案的“同盟軍”，如藥品+藥品、藥品+耗材、藥品+耗材+診療方式。假如同一病組中，由A藥品、B耗材、C服務三項構成一個付費包，A、B、C各有多個不同產品，企業(yè)可制定出A1+B2+C1組合，達到成本最優(yōu)、效率最高，醫(yī)院才樂于接受，醫(yī)保才會買單。

最后，合理選擇渠道和終端，布局院內院外。醫(yī)院會綜合評估在各項政策影響下，哪些藥品在院內合理使用？哪些科室的哪些藥品處方會流轉到院外？

隨著門診共濟制度實施落地，患者也可以在門診統(tǒng)籌報銷，DRG/DIP也會相應延伸到門診統(tǒng)籌部分，因此，不排除一部分原來在門診銷量較大的品種會進入院外。藥企應抓住窗口期，準確把握藥品在院內院外不同場景的機會。

來源：（醫(yī)藥經濟報）